Efeito carambola: neurociência aplicada à prática psicoterápica

As técnicas de imageamento cerebral que daí resultaram permitiram a visualização do fluxo sangüíneo cerebral através de medição das variações do consumo de oxigênio e da utilização de glicose. No século XXI tornou-se então possível mapear a geografia do cérebro que sente e pensa. De que maneira tudo isso influenciou o campo das psicoterapias? Como a neurociência pode ser aplicada à prática psicoterápica?

O atual avanço científico e tecnológico demonstrou que a neurogênese cerebral pode ocorrer durante toda a vida do indivíduo. Comprovou-se a enorme plasticidade neuronal do ser humano e sua tendência inata a adaptar-se ao meio-ambiente através de seu “kit-de-sobrevivência” afetivo. As teorias evolucionistas, propostas por Charles Darwin no século XIX, foram atualizadas com suporte científico moderno.

Que a “talking cure” da técnica psicanalítica desenvolvida por Freud no final do século XIX e início do século XX levava a mudanças nas atitudes, pensamentos e sentimentos dos pacientes era fato bem constatado, mas de difícil demonstração e comprovação de forma cientificamente válida. Somente na última década do século XX é que evidências de pesquisas passaram a demonstrar que o tratamento psicoterapêutico funciona no nível da estrutura celular, e também que seus resultados podem ser tão eficazes como os dos tratamentos farmacológicos. Em 1992, Baxter et al. [1] realizaram estudos com tomografia por emissão de pósitrons (PETscan) e ressonância magnética funcional (fMRI) comprovando a eficácia não só do tratamento farmacológico com medicação serotoninérgica no tratamento da Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC), como também da psicoterapia comportamental, trabalho esse posteriormente replicado em 1996, por Schwartz et al. [2].

Em 1996, Rauch et al. [3] demonstraram o resultado da psicoterapia cognitiva no tratamento de sintomas do transtorno de estresse pós-traumático através de medições de mudanças do fluxo sangüíneo no cérebro por meio de PETscan. No pré-tratamento, demonstraram uma assimetria funcional com predominância de estimulação do hemisfério cerebral direito, além de ativação do córtex visual e desativação da área de Broca. No pós-tratamento, os resultados revelaram um retorno ao funcionamento do fluxo sangüíneo cerebral simétrico, e ativação da área de Broca.

Em 1998 foi publicado um estudo usando SPECT (Single-photon emission computed tomography) antes e após um ano de psicoterapia psicodinâmica em um paciente bipolar comparado com um paciente bipolar controle que não recebeu nenhum tratamento, e com 10 outros sujeitos saudáveis como controle [4]. Este estudo mostrou que, no início, ambos pacientes apresentavam diminuição do metabolismo de serotonina no córtex pré-frontal e no tálamo em comparação com os indivíduos normais. Além disso, após um ano de psicoterapia, o paciente tratado apresentou funcionamento serotoninérgico normal.

Em 2001, Brody et al. [5] usaram PETscan para avaliar, no início e ao final de doze semanas de tratamento medicamentoso com anti-depressivo serotoninérgico (paroxetina) ou tratamento psicoterapêutico com técnica interpessoal, pacientes com Depressão Maior (de acordo com a classificação do DSM-IV). Na avaliação inicial, em comparação ao grupo de controle de sujeitos saudáveis, os pacientes apresentaram um metabolismo aumentado na região do córtex préfrontal e diminuído na região do lobo temporal e, depois do período de 12 semanas de tratamento, os pacientes de ambos os grupos apresentaram mudanças metabólicas em direção à normalização nessas regiões.

Todos esses dados mostram que o processo psicoterapêutico desencadeia mudanças no comportamento do paciente e alterações no seu funcionamento cerebral. Por outro lado, estudos sobre afeto, apego e memória realizados por Amini et al., em 1996 [6], evidenciaram que a memória processual está mais apta à aprendizagem implícita do que à aprendizagem explícita. Esse mecanismo, usando um modelo da abordagem de psicoterapia breve focal integrativa, correlaciona-se com o conceito de Experiência Emocional Corretiva (EEC), criado em 1943 por F. Alexander [7], atualmente considerado como o princípio central do processo psicoterapêutico. A idéia é basicamente que uma nova experiência emocional ocorreria na relação entre terapeuta e paciente, e o terapeuta funcionaria como uma espécie de coach do paciente, como num progressivo treinamento servindo como um catalisador do processo de mudança.

Amini et al., e também Kandel, apontam para o fato de que uma nova relação de apego pode modificar a memória processual através de novas experiências de relação com o terapeuta. Liggan & Kay em 1999 mostraram que um modelo neural dos mecanismos de memória baseia-se em resultados de pesquisas que indicam que a aprendizagem e a experiência levam a mudanças significativas na neuroquímica cerebral, anatomia e eletrofisiologia e, como conseqüência, que a psicoterapia é uma poderosa intervenção que afeta e modifica diretamente o cérebro.

Já que a experiência pode alterar o comportamento sem que tenha havido acesso a qualquer conteúdo de consciência, através de modificações no processo de consolidação de memória por meio de re-vivências afetivas durante a terapia, em termos da abordagem de psicoterapia breve focal [8], esse processo corresponde não só ao conceito de EEC como também ao de Efeito Carambola, termo que utilizo desde 1995 [9] para explicar a potencialização dos ganhos terapêuticos, como num jogo de bilhar onde uma tacada em uma determinada bola vem a provocar o movimento em outras bolas, que não haviam sido diretamente atingidas pelo taco.

O Efeito Carambola refere-se à reformatação de circuitos cerebrais através da reaprendizagem e reinterpretações de experiências passadas levando a novos trajetos para as percepções e pensamentos, o que modifica tanto os circuitos de memória explícita como implícita, propiciando a formação de novas redes de conexões neuronais. E, como os afetos são nossos principais motivadores e respondem à aprendizagem, o tratamento psicoterapêutico deve focalizar naquela experiência de reestruturação afetiva que está mais prejudicada naquele determinado paciente.

Referências

1. Baxter LR, Schwartz JM, Bergman KS at al. Glucose metabolic rate changes with both drug and behavior therapy for obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatr 1992;49:681-9.
2. Schwartz JM, Stoessel P, Baxter L et al. Systematic changes in cerebral glucose metabolic rate after successful behavior modification treatment of obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatr 1996; 53:109-113.
3. Rauch SL et al. A symptom provocation study of posttraumatic stress disorder using positron emission tomography and script-driven imagery. Arch Gen Psychiatry 1996;56.
4. Viinamaki H, Kuikka J, Tiihonnen J et al. Changes in monoamine transport density related to clinical treatment: a case controlled study. Nordic Journal of Psychiatry 1998;71:688-93.
5. Brody AL, Sanjaya S, Stoessel P, Gillies LA, Fairbanks LA, Alborzian S, Phelps ME, Sung-Cheng Huang, Hsiao- Ming Wu, Mathew L. Ho, Kai K Ho, Schott C Au, Karron Maidment, Baxter LR Jr. Regional brain metabolic changes in patients with major depression treated with either paroxetine or interpersonal therapy. Arch Gen Psychiatr 2001;58:631-40.
6. Amini F, Lewis T, Lannon R et al. Affect, attachment, memory: contributions towards psychobiologic integration. Psychiatry 1996;59:213-39.
7. Alexander F, French T. Terapêutica psicanalítica. Buenos Aires; Paidós; 1965. 8. Lemgruber V, Junqueira A. Psicoterapia psicodinâmica breve integrada: a psicoterapia do 3º milênio. Arquivos Brasileiros de Psiquiatria, Neurologia e Medicina Legal 2002;96(82-83). 9. Lemgruber V. Psicoterapia focal: o efeito carambola. Rio de Janeiro: Revinter; 1995.

Efeito carambola: neurociência aplicada à prática psicoterápica
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